365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网人民政府办公室关于印发365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网“十四五”全民医疗保障规划的通知

张政办发〔2022〕76号

365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网人民政府办公室关于印发张掖市“十四五”全民医疗保障规划的通知

各县区人民政府，市政府各部门，市直及省属驻张各单位：

《365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网“十四五”全民医疗保障规划》已经市政府同意，现印发你们，请结合各自实际，认真抓好贯彻落实。

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365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网“十四五”全民医疗保障规划

为深入贯彻落实省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的安排部署，进一步推进全市医疗保障高质量发展，保障全市人民健康，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省“十四五”全民医疗保障规划的通知》《365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标》和《中共365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网委、365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网人民政府关于印发365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网深化医疗保障制度改革实施方案的通知》精神，制定本规划。

一、发展基础和面临形势

（一）发展基础

“十三五”期间，全市认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，全面推进医疗保障事业改革发展，医疗保障制度体系日趋完善，重点领域改革取得突破，全民医保目标基本实现，医疗保障治理和服务水平显着提高，为全市经济社会发展发挥了积极有力的兜底保障作用。

——机构改革顺利完成。基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、大病保险、医疗救助、经办服务等职能整合优化。组建市、县两级医疗保障部门，顺利完成职能划转、人员转隶等工作，加强内部管理、经办内控等制度建设，有力保障了全市医保系统平稳有序运行，开启了我市医疗保障事业高质量发展新篇章。

——制度体系基本建立。以基本医疗保险为主体，以医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本形成。建立规范高效的基本医疗保险基金市级统收统支管理体系，职工基本医疗保险和生育保险合并实施。职工和居民基本医保最高支付限额分别达到10万元和5万元，职工大额医疗费用补助最高支付限额达20万元，公务员医疗补助最高支付限额达到20万元，居民大病保险覆盖全部参保人群，大病报销上不封顶，初步建立了适应我市经济发展水平的基本医保制度体系。

——助力打赢脱贫攻坚。不断完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策，将建档立卡贫困人口全部纳入医疗保障范围，实施分类参保资助，应保尽保。贫困人口住院政策范围内费用“三重保障”报销后平均报销比例稳定在93％，助推全市5.04万贫困人口实现脱贫。

——重点改革取得成效。加强医保基金监管，国家医保基金监管方式创新试点工作被国家医保局评为“优秀”等次，基金安全防控体系初步建立，综合监管格局基本形成，打击欺诈骗保成效显着，基金收支总体平衡。医保目录进一步健全规范，动态调整机制不断完善，谈判药品实行“双通道”应配尽配，药品耗材集中带量采购制度化、常态化机制初步建立，全面执行国家组织药品集中带量采购中选结果，节约资金超过1300万元。医疗服务价格调整机制趋于常态。

——发展基础不断夯实。全国统一的医疗保障信息平台落地使用，初步实现医疗保障信息系统便捷可及、智能精准、安全可靠的建设目标。推广应用医保电子凭证，方便群众就医购药结算。开展医保业务编码标准化建设，医保标准化水平不断提高。深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策法规，医疗保障法治化水平不断提升。

——疫情防控措施得力。全面落实疫情防控各项保障政策，2020年向定点救治医院预付专项基金4200万元，2021年向定点救治医院预付专项基金2581万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。开展疫情防控防护物资协调保障工作，加强重点药品监测预警，完善重点药品应急保供政策。降低新冠病毒核酸检测价格，助推扩大核酸检测覆盖面。会同财政部门在社保基金财政专户中单列全民免费疫苗接种专项资金预算2.13亿元。全面落实“六保”任务，扎实做好“六稳”工作，为企业减征医疗保险费用3156.7万元。

——群众获得感持续增强。基本医疗保险制度实现全覆盖。2020年参保121.27万人，参保率稳定在98％以上。城乡居民医保财政补助标准从2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，财政补助资金从2016年的4.65亿元增长到2020年的5.91亿元。职工和居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别达82％和72％。职工和居民门诊慢特病病种统一整合为56个病种。深化居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障工作，门诊用药保障机制普遍建立。临泽县组织实施居民普通门诊统筹省级试点工作取得实效。优化经办服务流程，精简办事材料，压缩办理时限，建立服务事项清单，推进医保公共服务高频事项“一窗办”。异地就医备案服务更加便捷，跨省及省内异地就医住院费用实现直接结算。

（二）面临形势

“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起步期，也是推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记对医保工作作出一系列重要指示批示，为新时期医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。省委、省政府印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，市委、市政府出台了《365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网深化医疗保障制度改革实施方案》，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的目标任务和路径举措。

我市全民医疗保障制度体系基本建成，医疗保障领域改革持续推进，民生保障作用更加突出，为医疗保障事业高质量发展创造了有利条件。但应清醒认识到，我市医疗保障事业发展不平衡、不充分的问题还比较突出，可持续发展面临风险挑战，医保基金增收压力和支出压力持续增大，保障不足问题依然存在，重大疾病保障还有短板，医疗保障经办服务力量不足，基金监管专业人才匮乏，医保与医疗、医药等相关领域改革协同性有待加强。以上问题需在“十四五”期间精心谋划，统筹解决，为有效保障人民群众生命安全，建设幸福美好新张掖发挥更好的兜底保障作用。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照党中央、国务院和省、市党委政府关于医疗保障工作的决策部署，完整准确全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康张掖战略，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，增进全市人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

坚持党的领导，统一保障。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善有中国特色、市情特点的医疗保障制度。坚持统一性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。

坚持人民至上，全民共享。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加公平、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，增进民生福祉，促进社会公平。

坚持保障基本，更可持续。坚持实事求是、尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

坚持系统集成，协同高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，建立基本医疗体系与基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进。

坚持精细管理，优质服务。深入推进医疗保障领域“放管服”改革，加强能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更加高效、便捷的服务。

坚持政府主导，多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

到2025年，全市医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制建设和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——建设公平医保。全面做实医疗保障市级统筹，积极配合推进省级统筹。严格落实待遇清单制度，实现待遇政策公平统一，医保制度碎片化问题解决取得实质性进展，制度间、群体间、区域内医疗保障水平差距明显缩小，大病和门诊慢特病保障水平显着提升。

——建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，医疗保险依法治理和监管能力明显提高，全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理和基金监管更加规范高效，医保管理逐步从政策调节向法治治理转变。

——建设安全医保。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，信息平台运维安全平稳，数据安全有效保障，医保基金监管制度体系健全完备，基金安全和医保可持续发展得到有力保障。

——建设智慧医保。依托全省统一的医疗保障信息平台，不断补充完善管理服务功能，医保标准化、智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，医保服务更加优质。

——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，各类保障有机衔接。医保、医疗、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。

三、重点任务

（一）持续提升基本医疗保险参保质量

1．落实全民参保计划。按照应参尽参、依法参保的要求，职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有居民。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

2．优化居民缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。持续加强参保政策宣传，加强医疗保障、税务与商业银行等部门“线上＋线下”的合作，拓展参保缴费便民渠道。强化政府考核，进一步增强乡镇（街道）在参保征缴中的主体作用，做好跨统筹区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

3．全面提升参保质量。建立健全医保部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。充分利用全国医疗保障信息平台和全省医疗保障信息平台，全面清理无效、虚假、重复参保数据，精准识别参保人员状态，提升参保质量。

（二）完善基本医疗保障待遇保障机制

1．完善基本医疗保险待遇制度。加强基本医疗保险主体保障功能，职工和居民分类保障，基金分别建账、分账核算。稳步提高基本医疗保险住院待遇和门诊待遇，改革职工基本医疗保险个人账户，落实职工基本医疗保险普通门诊费用共济保障政策，同步完善居民基本医疗保险门诊统筹。深化居民“两病”门诊用药保障机制，有序推进“两病”门诊用药保障示范城市创建活动。

2．落实医疗保障待遇清单制度。严格按照国家待遇清单制度要求，规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，建立健全重大事项请示报告制度，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。

3．规范补充医疗保险。完善和规范居民大病保险制度，　加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。逐步规范职工大额医疗费用补助制度。健全引导社会力量参与机制，促进慈善医疗救助发展，规范发展医疗互助，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

4．健全医疗救助制度。认真落实全省统一的重特大疾病医疗保险和医疗救助政策。建立救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，实施分类救助。科学确定救助范围，全面落实重点救助对象参保缴费资助政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，建立依申请救助制度，增强医疗救助托底保障功能。规范医疗救助基金财政专户管理，逐步实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。强化高额医疗费用支出预警监测，落实依申请综合保障政策。积极为省级区域医疗中心建设提供医保政策支持。

5．有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，构建医疗保障防贫减贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。继续实施资助参加基本医疗保险、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策。开展因病返贫致贫风险监测工作，建立防范和化解因病致贫返贫主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。

6．完善重大疫情医疗保障机制。严格执行国家制度安排，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。推进落实国家和省上有关特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制。加强与卫健部门衔接，统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

7．完善生育保险政策措施。继续落实生育保险待遇保障，　规范生育医疗费用支付管理，推进生育费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续落实居民参保人员生育医疗费用待遇保障。

（三）优化基本医疗保障筹资机制

1．完善责任均衡筹资机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助，缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩。执行国家基本医疗保险基准费率制度。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。探索应对人口老龄化医疗费用的多渠道筹资政策，加强财政对医疗救助的投入。

2．巩固提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固居民基本医疗保险市级统筹成效。职工基本医疗保险过渡期结束后，全面实现市级统收统支。在省级安排部署下，逐步实现省级统筹。

3．强化基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。加强基金中长期精算，建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建风险预警和收支平衡机制。探索建立医保基金绩效评价体系，促进基金中长期可持续发展。

（四）鼓励商业健康保险发展

鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，提高保障水平。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新保障内容，提高保障水平和服务能力。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业健康保险产品，促进基本医疗保险与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保险互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善绩效评价机制。推进基本医疗保险与商业保险、医疗互助等各类医疗保险的数据共享和“一站式”结算。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高保障服务能力。

（五）支持医疗互助有序发展

加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，推进“一站式”结算。充分发挥医疗保障和医疗互助的协同效应，共同防范化解因病致贫返贫风险。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，进一步减轻职工医疗费用负担。

（六）稳步推进长期护理保险制度

根据省上统一安排部署，建立长期护理保险制度，完善多渠道筹资机制，合理确定保障范围和待遇标准，实行全国统一的长期护理保险失能评估标准。做好长期护理保险基金与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。建立健全长期护理保险经办服务体系，积极探索不同统筹地区之间长期护理费用异地结算办法，逐步解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理需求。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

（七）持续优化医疗保障支付机制

1．落实医保目录动态调整机制。贯彻落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，完善国家谈判药品在定点医药机构“双通道”供应保障机制，保障患者用药需求。按规定落实好省级增补药品的消化退出工作。建立医保目录药品落地监测机制，保障患者用药需求、提升用药可及性。

2．深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略性购买作用，建立按病种分值、按床日、按人头、按项目付费等多元复合式支付方式，完善医保差异化支付政策，支持分级诊疗，促进医疗资源有效利用。从2022年开始至2024年，将医保基金总额预算与点数法相结合，全面实行按病种分值（DIP）为主的付费方式。到2025年，按病种分值（DIP）付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70％。

3．健全医保支付规则体系。发挥医保支付引领作用，适应药品、医用耗材阳光采购和集中带量采购要求，结合基金承受能力以及群众医药费用负担，建立健全相配套的医保支付规则体系。完善医保医疗服务项目范围管理，明确医保准入、支付、监管政策，提高医疗服务项目管理水平，逐步建立科学、公正、透明的动态调整机制，促进医疗服务新技术、新项目有序发展，为基本医疗提供更有价值的供给。

4．健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，提高医保基金使用效益。

5．加强医疗保险定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入协议管理。支持“互联网＋医疗”等新服务模式发展。完善协议考核办法，建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，落实定点医药机构退出机制。

（八）健全医药服务价格形成机制

1．深化药品和医用耗材集中招标采购制度改革。认真落实药品分类采购政策，做好国家、省际联盟组织的药品、耗材集中带量采购工作，推进全市集中带量采购工作制度化、常态化开展。依托全省统一的招标、采购、交易、结算、监督一体化招标采购平台，推进医保基金与医药企业直接结算。落实医保资金结余留用政策，不断扩大带量采购品种范围，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。

2．完善药品和医用耗材价格治理机制。建立以公立医院为主，逐步向社会办医疗机构、零售药店等延伸的药品价格监测制度，在监测采购价格的同时，向监测服务收费、要素成本等方面拓展。健全价格信息共享和医药价格监测预警机制，灵活运用函询约谈、信用评价、信息披露等管理工具，持续治理药品、高值医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。

3．深化医疗服务价格改革。建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、灵敏有度的价格动态调整机制，重点考虑中医等体现技术劳务价值的医疗服务项目。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。健全医疗服务价格项目进入和退出机制。完善公立医疗机构价格监测机制，根据医疗机构等级、功能定位等因素，优化诊疗服务价格结构，逐步提高医疗服务收入占公立医院收入的比例，理顺比价关系。统筹兼顾医疗发展需要和各方承受能力，及时审核新增医疗服务价格项目，支持临床新技术、新项目的应用。

（九）加快健全基金监管体制机制

1．建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，健全完善执法人员、协助执法人员、医保专家、检查对象名录库，充分利用甘肃省部门协同监管平台，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。全市普遍建立引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、医疗服务评估调查机构等第三方力量协助基金监管的工作机制，制定具体的实施细则。进一步完善第三方服务绩效考核评价指标，让第三方协助监管更加规范。充分发挥第三方机构专业优势，参与“两定”机构准入、专门培训、医保费用审核、反欺诈骗保、部门审计等方面工作，提升监管的专业性、精准性、效益性。健全常态化日常监管工作机制，每年开展一次全覆盖式现场检查，实现辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。联合相关部门组织开展飞行检查，覆盖全市所有统筹地区，建立总控运行分析预警机制，及时进行预警提示，确保医保基金合理使用。

2．全面建立智能监控制度。按照国家、省医保局安排部署，根据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家、省医疗保障信息平台建设需求，构建全市医疗保障智能监控信息系统。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导，通过对接定点医药机构数据系统，实现对就医过程的事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核；推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施即时监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。

3．建立和完善举报奖励制度。不断健全完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，严格落实欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度，对举报人予以奖励，并及时兑现奖励资金，以多种形式畅通投诉举报渠道，建立工作机制，规范受理、核查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。

4．建立医疗保障信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，落实好《365bet平台客户端_速发365网址_bei365官网医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则》，对医保医师进行记分管理。创新定点医药机构综合绩效考评机制，健全完善定点医药机构考核办法，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金拨付等相关联。

5．健全综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。建立重点指标监测制度，系统分析医保基金监管重点动态监测指标并予以通报，对基金运行风险进行预警，对异常指标进行分析研判，及时制定防控措施，化解基金运行风险。建立健全打击欺诈骗保行纪衔接、行刑衔接工作机制，联合纪检监察等相关部门组织开展各类检查。健全完善打击欺诈骗保部门联席会议制度，明确职责，靠实责任，定期召开部门联席会议，医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理，负责药品生产流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责依法对医保基金情况进行审计。公安部门负责依法查处各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作，对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。

6．完善社会监督制度。建立信息强制披露制度，市、县（区）医保经办机构要定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，强化对社会监督员的培训，定期召开会议，广泛听取社会监督员意见建议，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与专项检查、明察暗访等工作，通过新闻媒体向社会发布打击欺诈骗保成果及典型案件，引导社会舆论监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

7．深化跨统筹区医保基金协同监管机制。在前期试点基础上，深化张掖、武威、金昌、酒泉、嘉峪关等五市联合协议监管机制，按照《河西五市医保基金协同监管框架协议》，适时开展跨统筹区医保基金协同监管，延伸监管触角，实现跨统筹区异地监管常态化，解决异地就医监管难的问题。

（十）加强医保医疗医药有效联动

1．优化提升医疗卫生服务体系。发挥医保基金的杠杆作用，推动“三医”联动发展。探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革，建立“总额付费，加强监督考核，结余留用”机制，积极探索对紧密型医共体进行医保基金“打包”支付，放大医保引擎效能，推动“三医”联动改革，优质资源扩容布局，促进基层医疗机构发展，推进基层首诊制落实，实现医疗优质资源、患者、基金三下沉。积极引导合理诊疗，促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善医疗机构医保管理制度，严控不合理医疗费用。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗、互联网诊疗服务、上门医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

2．提高医药产品供应和安全保障能力。深化审评审批制度改革，推动医药产业各领域协同创新平台建设，落实省级中药材标准和中药饮片炮制规范，鼓励和支持创新药品、医疗器械的研发和应用。有序推进药品追溯体系建设，支持电子处方流转。完善唯一标识政策，拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。健全完善药品监管制度机制，科学有序实施监督检查，持续提升药品不良反应监测、药物滥用监测的有效性。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，拓展供应渠道，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。

3．强化协商共治机制。探索形成医疗保险利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判机制。引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价。开展区域协商共治试点工作，促进医药领域各利益主体协同发展。

（十一）健全医疗保障公共服务体系

1．加强经办服务能力建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。推进医保经办标准化窗口建设，统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，实现县级及以上经办服务标准化窗口全覆盖。推进实施医疗保障示范工程，抓实县级以上经办服务示范窗口、基层经办服务示范点、定点医疗机构示范点和智慧医保管理服务示范点建设。加强基层医疗保障经办力量，乡镇（街道）根据服务人口数量配备1－2名医保工作专职人员。大力推进医保经办服务下沉，依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障经办服务网络，提高经办服务能力和效率。

2．提升医保经办服务质量。推进实施医疗保障政务服务提升工程。落实全省统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，持续推行医保经办综合柜员制，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，畅通为老年人代办的线下渠道，优化完善无障碍设施，提高医保适老服务水平。贯彻落实全省数字政府建设要求，探索实施医保政务服务“视频办”，推进医保政务服务事项网上办理和高频政务服务事项“跨省通办”。深化医疗保障系统作风建设，用好12345公共服务热线，全面实施“好差评”制度，提高医保公共服务运行效率和服务质量。

3．推进异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，推进实施异地就医结算能力建设工程，执行全省统一的异地就医直接结算管理办法和工作规程，优化异地就医结算管理服务，提高异地就医线上备案率和直接结算率，实施异地门诊和购药直接结算，探索重大公共卫生事件医疗保障费用异地就医直接结算。加强医保信息业务编码贯标工作，指导定点医疗机构开展业务培训，及时完成医保目录对码映射工作。

4．探索创新经办治理机制。推进经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医疗保障部门职能建设，推进定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医保服务的关联度和协调性，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用。加强医保经办稽核能力建设，完善医疗保障服务机构内控机制和激励约束机制。推进落实重点区域医保一体化任务，推动医疗保障领域对外交流合作，提升区域保障一体化发展水平。

（十二）强化法治支撑

1．加快医疗保障法治建设。积极贯彻实施各项医疗保障法律法规，推进依法行政，深化“放管服”改革，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。严格按重大行政决策程序，加强行政规范性文件的制定和监督管理。　　

2．规范医疗保障行政执法。落实医保行政处罚程序规定，统一执法文书样式、行政执法指引，规范行政执法自由裁量权。改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。加强医疗保障执法人员业务培训，不断规范执法行为，全面提高执法队伍的整体能力和水平。

（十三）推动安全发展

强化基金管理，全面实施基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险。落实数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化责任追究，加强内部控制，梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保医保基金运行安全。

（十四）加快医疗保障信息化建设

1．加快国家医疗保障信息化建设任务落实。推进运用好全省统一的医疗保障信息平台，动态维护医保药品、医用耗材、医疗服务项目分类与代码等15项医保信息业务编码标准，全面推进医保信息业务编码贯彻应用。推进数据迁移等工作，对接“数字政府”系统，全面提升数据质量和使用效能。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术应用，探索医疗保障信息化与区块链技术结合，利用大数据和区块链等技术在宏观决策分析、医疗电子票据等工作中的应用，更好服务医保科学决策和便民服务。

2．完善“互联网＋医疗健康”医保服务。完善“互联网＋医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网＋医疗健康”领域，形成比较完善的“互联网＋医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。

3．提升医疗保障大数据综合治理能力。依托全省统一的医疗保障信息平台，加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、使用，为医疗保障智能客服、基金监管、药品采购、公共服务等业务提供数据支撑，为参保群众提供更加便捷、可及的医疗保障服务。完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率。

（十五）健全标准化体系

1．完善标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面发挥更好的作用。强化标准实施与监督，向定点医药机构提供标准服务。

2．加强重点领域标准化工作。实行全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，落实国家基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。

四、实施保障

（一）加强组织领导

把党的领导贯彻到医疗保障制度改革与发展的全过程，确保医疗保障工作始终坚持正确政治方向。医保部门主动加强与财政、卫生健康、市场监管、税务等部门的联系对接，统一部署、部门联动、密切协作、形成合力，确保“十四五”医疗保障事业高质量发展。

（二）健全实施机制

各县区人民政府要将医疗保障“十四五”规划作为保障和改善民生的重要任务，建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，综合运用部门考评和第三方评估手段抓好监测评估工作，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时完善优化政策，按期开展总结评估。

（三）加强队伍建设

坚持政治引领，科学统筹，健全常态化人才培训机制，加强行政执法监管、信息化、经办队伍建设，努力打造一支忠诚、干净、担当的医疗保障干部队伍。优化队伍结构，稳妥、合理、有序引进紧缺急需的高素质专业人才。实施医疗保障队伍专业能力提升计划，不断提高干部队伍能力素质，努力营造风清气正、积极向上的干事创业氛围。

（四）强化宣传引导

建立健全医疗保障咨询、投诉、信访处理机制，依法及时、妥善处理群众诉求，回应群众关切。坚持正确舆论导向，做好医疗保障政策解读，强化舆情监测和管理。加大医疗保障法律法规和政策措施宣传力度，创新宣传形式，拓展宣传渠道，全方位、多角度开展宣传活动，引导社会各界共同关心和支持医疗保障工作。

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